Aplicações de Gases Medicinais em Estabelecimentos Assistenciais de Saúde: Características e Manuseio de Gases Medicinais.
Introdução
A gasoterapia é amplamente utilizada em Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS), sendo que há uma vasta gama de gases e misturas gasosas utilizadas, o que gera a necessidade de se conhecer as características destes produtos, os riscos associados à sua manipulação, bem como quais cuidados necessários para a manutenção da qualidade dos produtos, integridade dos equipamentos e instalações e atendimento dos requisitos de segurança e saúde ocupacional, previstos na NR-32 – Segurança e Saúde no Trabalho em Serviços de Saúde.
Durante décadas, os gases medicinais vinham sendo considerados como artigos de consumo de baixo valor. Entretanto, o perfil de aplicação dos gases vem evoluindo rapidamente, tanto em relação à regulamentação de seu uso, quanto à importância de sua manipulação, prescrição e administração nos EAS. Uma das principais mudanças refere-se à sua regulamentação como fármacos, em Consulta Pública efetuada pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) ou quanto ao estabelecimento de regras para o registro destes produtos. Tais iniciativas seguem a tendência internacional, de acordo com a Agência Europeia de Remédios (EMEA). Vários trabalhos apresentados ressaltam a importância da aplicação de gasoterapia bem como os riscos associados à sua administração, como por exemplo, os riscos da Oxigenioterapia aplicada a Neonatos (Grando e Vieira, 2002), as recentes pesquisas para aplicação de óxido nítrico em pediatria para tratamento de hipertensão pulmonar e insuficiência respiratória em recém-nascidos (Fioretto, 2003), além de aplicações de oxigênio em Medicina Hiperbárica.
Este trabalho organiza-se da seguinte maneira: na seção Aplicações e Características dos Gases e Misturas são apresentados os principais gases e misturas gasosas utilizados em EAS, suas aplicações na Medicina, suas características e riscos associados à sua manipulação. Na seção Segurança no Manuseio de Gases Comprimidos e Liquefeitos, apresentam-se quais as principais maneiras de fornecimento dos gases para os EAS e quais os principais procedimentos de segurança para sua manipulação.
Aplicações e Características dos Gases e Misturas
Os principais gases e misturas aplicados em EAS, bem como suas características são:
Oxigênio: Este gás é imprescindível à vida. Existe naturalmente na atmosfera, em uma proporção de 21% de oxigênio. Pode ser produzido a partir da compressão e resfriamento do ar, até que se converte em líquido criogênico, separando-se de outros gases que compõem o ar atmosférico. Pode ser distribuído na forma líquida (criogênica) ou comprido a altas pressões. É altamente oxidante.
O oxigênio é largamente utilizado em casos de hipoxemia de qualquer origem, como doenças pulmonares obstrutivas, pneumonias, enfarto do miocárdio e embolia pulmonar. Utilizado em casos de reanimação cardiorrespiratória, terapia intensiva e na anestesia. É utilizado para administrar medicamentos através de nebulização ou inalação. Além disso, outra aplicação que vem se desenvolvendo é a oxigenioterapia hiperbárica, que consiste na respiração de oxigênio puro em concentrações superiores a 100%, mediante a pressurização de câmaras com este gás, as chamadas câmaras hiperbáricas. As indicações reconhecidas para o tratamento com oxigenioterapia hiperbárica foram estabelecidas pela resolução 1457/95 do Conselho Federal de Medicina, a saber: embolias gasosas, doença descompressiva, embolias traumáticas pelo ar, envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça, envenenamento por cianeto ou derivados, Síndrome de Fournier e outras infecções necrotizantes de tecidos moles, lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas e outras, queimaduras térmicas e elétricas, lesões refratárias, lesões por irradiação, retalhos ou enxertos comprometidos, osteomielites, anemia aguda.
Ar Medicinal: Determinadas aplicações exigem atmosferas puras, isentas de microorganismos e poeiras. Tais condições são atingidas tratando-se e comprimindo o ar atmosférico, levando-o aos diversos ambientes do EAS ou através da produção de Ar Medicinal Sintético, que consiste na mistura de oxigênio e nitrogênio, na proporção de 21% e 79%, com grau de pureza mínima de 99,5%.
É aplicado principalmente em terapias de ventilação e inalação e como fluido carregador de substâncias narcóticas, na anestesia por inalação.
Óxido Nitroso: Gás de baixa toxidez, com propriedade anestésicas. É acondicionado na forma líquida sob pressão. Dentre suas características destaca-se que é um agente oxidante, portanto, mantém a combustão.
Sua principal aplicação é em Anestesia, associado a outros agentes, como opióides, hipnóticos e anestésicos voláteis. Com a evolução da Anestesiologia, atualmente selecionam-se drogas específicas, de acordo com cada paciente, e o óxido nitroso vem se destacando como um agente relevante na aplicação das técnicas de anestesia. Sua baixa toxidez, baixa solubilidade, alta difusibilidade e ação potencializadora de outros agentes anestésicos possibilita que as doses destes sejam diminuídas, proporcionando diversas vantagens, como: menor custo hospitalar, menor tempo de permanência no EAS, rápida recuperação pós-anestésica. Com isso, tem-se menor toxidez, acentuada redução dos efeitos colaterais e uma sensível vantagem econômica.
Nitrogênio: Presente no ar atmosférico, o nitrogênio é produzido no mesmo processo do qual se obtém o oxigênio líquido. É um gás incolor, inodoro, altamente não-reativo. Atua como asfixiante pelo deslocamento do ar atmosférico.
O nitrogênio líquido é largamente utilizado para conservação de sangues e derivados, esperma, medula óssea e órgãos para transplante e todo tipo de material biológico. É aplicado na criocirurgias, para extirpação de verrugas em dermatologia. Na forma gasosa é utilizado para acionamento de ferramentas medicinais pneumáticas, com a vantagem de, sendo inerte, não ataca os mecanismos destes equipamentos.
Dióxido de carbono: Também conhecido como gás carbônico, está presente na atmosfera numa concentração de aproximadamente 0,03%. É o gás eliminado nos processos de respiração dos seres vivos. É um gás incolor, liquefeito a alta pressão, ligeiramente ácido, acondicionado na forma líquida. Não é inflamável, possui baixa toxidez, porém em altas concentrações pode paralisar os centros respiratórios.
É utilizado para insuflação em procedimentos pouco invasivos, como videolaparoscopia, endoscopia e artroscopia. Misturado ao oxigênio e nitrogênio, resulta em uma atmosfera próxima à fisiológica. Por isso é largamente utilizado em pesquisa clínica, para criação de atmosferas propícias a culturas aeróbicas e anaeróbicas e, também, para calibração de aparelhos para análise sanguínea e difusão pulmonar. Pode ser utilizado também no tratamento de acidentes vasculares, cerebrais e isquêmicos.
Hélio Líquido: O hélio é um gás incolor, inodoro, não-reativo e inerte. Atua como asfixiante pelo deslocamento do ar atmosférico. É um gás nobre, com baixa eletronegatividade e alto potencial de ionização. Assim, não forma ligações em condições normais, existindo como átomo simples.
A principal aplicação, no estado líquido, é como refrigerante em aparelhos de Imagem por Ressonância Magnética (IRM). Os potentes imãs (supermagnetos) destes aparelhos criam intensos campos magnéticos de alta frequência quando resfriados e são mantidos imersos no hélio líquido.
Criptônio: Como o hélio, é um gás incolor, inodoro, não-reativo e inerte. Seus principais riscos são alta pressão e sufocação. É utilizado para otimizar imagens obtidas através de tomografias. Não possui efeito anestésico.
Hexafluoreto de enxofre: Gás incolor, inodoro, acondicionado na forma líquida a sua pressão de vapor de 21,37 barg, a 21ºC. Os principais riscos são: alta pressão e sufocação.
Utilizado em centros cirúrgicos de oftalmologia, em cirurgias de correção do deslocamento da retina.
Óxido Nítrico: É um gás incolor, altamente tóxico e oxidante. Os riscos principais são inalação e reatividade.
A partir da década de 80, pesquisadores começaram a estudar a bioquímica, a fisiologia, a neurociência e a imunologia do gás, despertando o interesse para a sua utilização no tratamento de hipertensão pulmonar persistente e insuficiência hipoxêmica de recém-nascidos, síndrome do desconforto respiratório agudo, hipertensão pulmonar primária em jovens, em cirurgia cardíaca – cardiopatia congênita e transplanta cardíaco e tratamento de doença pulmonar obstrutiva crônica e fibrose pulmonar em adultos. O óxido nítrico Inalatório também tem sido utilizado como método para diagnosticar a reversibilidade de Hipertensão pulmonar e estabelecer indicações para transplante cardíaco ou transplante do coração / pulmão, anemia falciforme (Fioretto, 2003). Tais aplicações estão sendo pesquisadas e sua utilização está se ampliando. O óxido nítrico, geralmente, é fornecido em misturas com nitrogênio e a dosagem e posologia são extremamente importantes para a sua eficiente utilização.
Além dos listados acima, há outros gases e misturas com aplicações específicas, que também são utilizados em EAS. É importante citar que, para o sucesso de qualquer terapia com gases, deve-se garantir a qualidade dos gases utilizados, daí o objetivo das Consultas Públicas realizadas pela ANVISA, quanto às “Boas Práticas de Fabricação de Gases Medicinais”, (Consulta Pública nº96, de 19 de outubro de 2007) e para o Registro de Gases Medicinais (Consulta Pública nº97, de 19 de outubro de 2007). Além disso, o correto manuseio dos equipamentos e instalações promove a garantia da integridade e manutenção da qualidade dos gases medicinais. O projeto e montagem criteriosos, atendendo às normas e regulamentações existentes, aliadas às boas práticas de engenharia garantem a otimização das instalações, segurança e confiabilidade dos gases que são distribuídos aos EAS.
Segurança no Manuseio de Gases Comprimidos e Liquefeitos
As formas mais comuns de fornecimento de gases medicinais, dependendo de suas características físico-químicas são: Oxigênio e Nitrogênio na forma criogênica; Gás comprimido a alta pressão ou liquefeitos sob pressão.
Criogênicos: Para EAS com alto consumo de oxigênio ou aplicações de Nitrogênio líquido, o fornecimento é através de líquido criogênico.
Os principais riscos associados ao manuseio de líquidos criogênicos são: Congelamento dos fluidos vitais do organismo tais como água, sangue, hormônio, etc. Este ferimento pode ser caracterizado como queimadura criogênica e seu aspecto é idêntico ao ferimento por fogo, exceto a inexistência de matéria orgânica carbonizada. Em contatos de produtos criogênicos com os olhos dificilmente existe recuperação, geralmente há perda parcial ou total da visão.
Por este motivo, deverão ser tomados os seguintes cuidados:
Manuseie o equipamento de modo a não causar respingos ou derramamentos;
Proteja os olhos com óculos de proteção ou máscara e luvas isolantes, que possam ser facilmente removíveis, e mangas longas para proteção dos braços, onde houver possibilidade de contato com o líquido ou gás frio, tubulações ou equipamentos congelados;
As calças devem ser sem bainha e usadas fora das botas ou botinas, para evitar possível acúmulo de líquido.
O uso de equipamentos de proteção individual (EPI’s) é fundamental, garantindo a segurança e integridade física do trabalhador.
Gases Comprimidos e Liquefeitos sob pressão: Para o caso de gases acondicionados em cilindros, os principais riscos estão associados às características físico-química dos produtos, tais como oxidantes (oxigênio, óxido nitroso, óxido nítrico, que também é tóxico), asfixiantes simples (Nitrogênio, hexafluoreto de enxofre, dióxido de carbono) e também o risco de alta de alta pressão no manuseio destes equipamentos. Uma grande parte dos gases não é percebida pelos sentidos humanos, o que dificulta sua percepção em caso de vazamentos, podendo criar atmosferas deficiente ou enriquecida em oxigênio, que podem ser potencialmente perigosas. Assim, a observação das recomendações de segurança representa a garantia da integridade dos trabalhadores, bem como do fornecimento com qualidade dos gases aos usuários.
As principais recomendações para o correto manuseio de cilindros são: Armazene e use com ventilação adequada; Assegure-se de que os cilindros estejam fora de risco de queda ou roubo; Não permita a estocagem em temperaturas superiores a 52 ºC ou inferiores a -10ºC; Armazene os cilindros cheios separados dos vazios; Use um sistema em modo de fila, para prevenir o estoque de cilindros cheios por longos períodos; Proteja os cilindros contra danos físicos: Para movimentar o cilindro não arraste, role ou deixe-o cair; Previna fluxo reverso: Fluxo reverso no cilindro pode causar ruptura, usando válvula de segurança ou outro dispositivo em qualquer parte da linha ou tubulação do cilindro; Nunca deixe um cilindro onde este possa se tornar parte de um circuito elétrico; Nunca trabalhe em sistema pressurizado: Se houver vazamento, feche a válvula do cilindro, ventile o sistema em total obediência às regulamentações Federais, Estaduais e Locais, e, então, entre em contato com o fornecedor.
Além disso, um documento importante para referência no manuseio de cada gás é a “Ficha de Informações de Segurança de Produtos Químicos” (FISPQ), que contém características dos gases, identificação de perigos, medidas de primeiros socorros, recomendações de manuseio e armazenamento, entre outras informações. Casos específicos requerem a consulta à FISPQ, bem como o rigoroso atendimento às recomendações do fornecedor de gases.
Discussão e Conclusões
Os gases medicinais são consumidos geralmente em grandes volumes em EAS e seu manuseio e administração aos pacientes envolvem riscos que podem ser minimizados se os trabalhadores possuem conhecimento à cerca de suas propriedades, riscos e aplicações corretas. Uma vasta gama de aplicações vem se desenvolvendo, tornando os gases medicinais parte do dia a dia dos profissionais de saúde. Quando bem instalados, fornecidos de acordo com boas práticas de fabricação e distribuição são mais uma ferramenta nos tratamentos disponíveis, otimizando os custos hospitalares, minimizando tempo de internação e acima de tudo, salvando vidas.
Autores:
Jean Paul Lima Vespasiano e Sandra Valéria Piccolo, Sócios proprietários da Vepi Engenharia de Campinas (SP)
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